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Zusammenfassung

Ein „Sozialpakt“ für die Gesundheit ist ein grundlegender Bestandteil von Prozessen des politischen Wandels, der Ausweitung der Demokratie und der Beendigung bewaffneter Konflikte. Die nationalen Erfahrungen der Nachkriegszeit und die frühe Rolle der WHO haben dazu geführt, dass die Gesundheit als ein universelles soziales Recht angesehen wird, das durch universelle öffentliche Dienste geschützt werden muss. Der politische Kontext, der diese Debatten und Maßnahmen prägte, war gekennzeichnet durch Fortschritte in der Demokratie, die Entwicklung von Wohlfahrtssystemen, das Streben nach mehr Gleichheit und die Schlüsselrolle der öffentlichen Hand. Die wichtigsten Fallbeispiele in diesem Dokument sind das Vereinigte Königreich mit dem Beveridge-Bericht während und nach dem Zweiten Weltkrieg; die italienische Verfassung von 1948 bis zur späten Umsetzung eines radikalen öffentlichen Gesundheitsdienstes im Jahr 1978; die brasilianische Post-Diktatur seit den 1980er Jahren mit der Entwicklung von öffentlichen Gesundheitssystemen; und neuere Fälle von Post-Konflikt-Gesellschaften. Daraus werden Lehren für die Rolle der Gesundheit im Rahmen des politischen und sozialen Wandels gezogen und das Potenzial für Maßnahmen und demokratische Fortschritte aufgezeigt.

1. Einführung

Die Entstehung von Gesundheit als universelles soziales Recht und die Einrichtung von öffentlichen Gesundheitsdiensten waren wichtige Entwicklungen im vergangenen Jahrhundert. Nach dem Zweiten Weltkrieg ebnete das Vereinigte Königreich den Weg zur Schaffung des Wohlfahrtsstaates, wobei dem National Health Service eine Schlüsselrolle zukam. In Italien brachte der antifaschistische Widerstand die ersten Ideen für ein öffentliches Gesundheitssystem hervor, die in die Verfassung von 1948 aufgenommen und mit der Gesundheitsreform von 1978 in die Tat umgesetzt wurden. Ähnliche Entwicklungen gab es in Brasilien nach einer Diktatur und in Ländern, die einen bewaffneten Konflikt überwunden hatten.

Offensichtlich ist eine Art „Sozialpakt“ für die Gesundheit ein grundlegender Bestandteil der Prozesse des politischen Wandels, der Ausweitung der Demokratie und der Beendigung bewaffneter Konflikte auf nationaler Ebene.

Gleichzeitig war die Gründung der WHO im Jahr 1946 und ihre Definition von Gesundheit als „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“ jedes Einzelnen und der Gesellschaft als Ganzes auf internationaler Ebene eine wichtige Entwicklung, die noch vor der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen von 1948 erfolgte. Diese Maßnahmen der WHO ebneten den Weg im Hinblick auf eine globale Gesundheitsperspektive, die weit über die nationale Dynamik hinausgeht.

Diese umfassende Sichtweise der Gesundheit als Grundvoraussetzung für das menschliche Leben spielt eine entscheidende Rolle bei der Emanzipation des Einzelnen und der Gesellschaft; sie erfordert ein radikales Überdenken der Beziehungen zwischen Mensch, Natur und Gesellschaft und stellt die sozialen, wirtschaftlichen und politischen Strukturen in Frage. Die Betrachtung der Gesundheit als universelles Recht und die Entwicklung von öffentlichen Gesundheits- und Wohlfahrtssystemen haben das tägliche Leben aller Menschen beeinflusst, die sozialen Produktions- und Reproduktionsverhältnisse verändert und sind zu zentralen politischen Themen für die Förderung von Demokratie, sozialen Kämpfen und fortschrittlicher Politik geworden.

2. Kontext der Nachkriegszeit

Bereits während des Zweiten Weltkriegs und unmittelbar danach entwickelte sich in mehreren Ländern eine neue Sichtweise der Gesundheit mit der Aussicht, die Organisation der Gesellschaft, die Machtverhältnisse zwischen Bürgern, Klassen und Institutionen, die Schlüsselstrukturen der Nachkriegsdemokratien, neu zu gestalten. Auf nationaler Ebene war die Durchsetzung der Gesundheit als soziales Recht mit weitreichenden politischen Veränderungen, dem Ziel größerer Gleichheit, der Garantie der Grundfreiheiten, der Ausweitung der Umverteilungspolitik und des Wohlfahrtsstaates verbunden. Auf internationaler Ebene machte das Ende des Zweiten Weltkriegs den Weg frei für eine globale Perspektive auf die Gesundheit als Eckpfeiler einer friedlichen internationalen Ordnung, wie sie in den frühen Dokumenten der WHO vorgesehen war.

In der ersten Erklärung der WHO (1946) heißt es: „Die Gesundheit aller Völker ist für die Erreichung von Frieden und Sicherheit von grundlegender Bedeutung und hängt von der uneingeschränkten Zusammenarbeit von Einzelpersonen und Staaten ab“. Ferner heißt es, dass „die Errungenschaften eines jeden Staates bei der Förderung und dem Schutz der Gesundheit für alle von Wert sind“[1].

Die folgenden Themen werden als wichtige zu untersuchende Fragen herausgestellt.

Gesundheit nach Konflikten. Bewaffnete Konflikte stellen eine unmittelbare Bedrohung für das menschliche Leben dar und der Wert der menschlichen Gesundheit wird in der Regel nach der Beendigung von Kriegen neu eingeschätzt. Zu den Themen gehören die Art und Weise, wie sozialer Aktivismus, politische Projekte und konkrete politische Maßnahmen eine derartige neue soziale Orientierung zum Ausdruck bringen und konkrete Veränderungen bewirken können.

Die individuelle und soziale Dimension der Gesundheit. Die Verbindung von individueller und sozialer Dimension der Gesundheit eröffnet den Raum für die Anerkennung des relationalen Charakters des Menschen und der Notwendigkeit kollektiver Maßnahmen und öffentlicher Politik in diesem Bereich.

Gesundheit und Wohlbefinden. Gesundheitsreformen waren schon immer Teil eines umfassenderen politischen Wandels, der auch die Bereiche Sozialschutz, Bildung, Wohnungswesen usw. umfasst, wobei die Bereitstellung öffentlicher Dienstleistungen außerhalb des Marktes eine wichtige Rolle spielt. Dies hat den Charakter des Nachkriegskapitalismus in Europa in gewissem Maße verändert und bleibt ein zentrales Konfliktfeld für alternative Gesellschaftsmodelle.

Gesundheit, Arbeit und Umwelt. Arbeitsbedingungen sind ein wichtiger Faktor für die Gesundheit des Einzelnen; die Umweltqualität ist ein wichtiger Faktor für die soziale Gesundheit. Die Gesundheitspolitik kann nicht losgelöst von diesen beiden großen Zusammenhängen entwickelt werden, wobei sich sowohl die Arbeiter- als auch die Umweltbewegung in einigen Fällen intensiv mit Gesundheitsfragen befasst und Mobilisierungen, andere Praktiken und politische Alternativen für präventive und territoriale Gesundheit entwickelt haben.

Gesundheit, Gleichheit, Demokratie. Allgemeine öffentliche Gesundheitssysteme sind ein entscheidender Faktor zur Verringerung von Ungleichheiten und zur Einführung partizipativer demokratischer Praktiken. Die Verbindungen zwischen diesen Dimensionen sind wichtige Aspekte einer politischen Agenda in diesem Bereich.

Gesundheit und hegemoniale politische Projekte. Die hier behandelten Fälle zeigen, dass der Erfolg der Gesundheitsreformen durch eine Kombination aus einem weit verbreiteten sozialen Bewusstsein, der aktiven Mobilisierung von Gewerkschaften, sozialen Bewegungen und Experten, weitsichtigen politischen Projekten linker Parteien, die breite politische Allianzen bilden sowie starken Kapazitäten für die Umsetzung öffentlicher Maßnahmen durch öffentliche Einrichtungen ermöglicht wurde.

3. Die Fallstudien

3.1 Das Vereinigte Königreich, vom Beveridge-Report bis zur Gründung des NHS

Die Veröffentlichung des Beveridge-Reports (Social Insurance and Allied Services, 1942) markiert das offizielle Erscheinen des Wohlfahrtsstaates auf der internationalen politischen Agenda. Nach diesem Bericht wurde das Konzept der sozialen Sicherheit von den meisten Ländern schrittweise als Eckpfeiler ihrer Sozialpolitik übernommen.

Der Plan zur Neuordnung des britischen Sozialversicherungssystems wurde dem Parlament 1942 von einer Kommission unter dem Vorsitz von William Beveridge vorgelegt. Die Labour-Regierungen der Jahre 1945-51 übernahmen die Zielsetzungen des Programms und führten wichtige Sozialgesetze ein. Der Krieg wurde von Beveridge selbst als Chance für die Schaffung einer neuen und gerechteren Ordnung gesehen. Die „Freiheit von Not“ war das Hauptziel des Beveridge-Programms während und nach dem Krieg. Im Abschnitt Planung für Frieden im Krieg erklärte Beveridge, dass „jeder einzelne Bürger eher bereit ist, sich auf seine Kriegsanstrengungen zu konzentrieren, wenn er das Gefühl hat, dass seine Regierung frühzeitig entsprechende Pläne für eine bessere Welt vorlegen wird; […] wenn diese Pläne rechtzeitig fertig sein sollen, müssen sie jetzt gemacht werden“[2].

Die neue Gesellschaftsordnung würde also aus den gemeinsamen Opfern während des Krieges, aus den gemeinsamen Erfahrungen und aus dem Gefühl der Solidarität, das im Zusammenhang mit dem Krieg entstanden ist, hervorgehen. Der Historiker Pierre Rosanvallon hat in seinem Kommentar zu Beveridge darauf hingewiesen, dass der Krieg gezeigt hat, dass „alle britischen Bürger, ob reich oder arm, angesichts der deutschen Bomben gleich sind“[3], und dies hatte tiefgreifende Auswirkungen auf die Planung von Programmen zur Verringerung von Ungleichheiten, zur Umverteilung von Einkommen und zum Schutz vor sozialen Risiken. Ähnlich wie im Ersten Weltkrieg herrschte eine weit verbreitete Wahrnehmung einer „sozialen Schuld“, die mit Programmen für eine „bessere Welt“ beglichen werden sollte.

Die Verpflichtung, die dem Beveridge-Report zugrunde lag, war der Kampf gegen die wichtigsten gesellschaftlichen Missstände; diese Bemühungen unterschieden demokratische Nationen von ihren faschistischen Feinden. Der Krieg kann dann gewonnen werden, wenn er als Chance erscheint, die „alte“ Welt der Privilegien, der Ungerechtigkeit und der Entbehrungen durch eine neue Ordnung zu ersetzen, die Freiheit von Not gewährleistet[4].

Der Beveridge-Report plante eine „umfassende Politik des sozialen Fortschritts“, die sich nicht nur mit der Not, sondern auch mit „Krankheit, Unwissenheit, Elend und Müßiggang“[5], sowie mit dem Krieg befassen sollte, dem letzten der gigantischen Übel, die die Welt heimsuchen und die auf dem Weg zu Frieden und internationaler Gerechtigkeit überwunden werden müssen.

Das neue System der sozialen Sicherheit sollte alle Bürgerinnen und Bürger gegen soziale Risiken absichern, nicht nur die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die in der Berufsversicherung versichert sind, und allen die gleichen Leistungen auf der Grundlage eines „nationalen Minimums“ bieten, das für ein Leben in Würde unerlässlich ist. Die Gewährleistung eines angemessenen Einkommens, das zur Erfüllung der Pflichten ausreicht, denen sich jeder Bürger im Laufe seines Lebens stellen muss, war ein grundlegender Bestandteil des Plans für die gesamte Bevölkerung und nicht nur für die schwächeren Gruppen und beruhte auf einem neuen Sozialvertrag zwischen Bürgern und Gesellschaft.

Um das Ziel der „Freiheit von Not“ zu erreichen[6], schlug der Beveridge-Plan ein umfassendes und universelles Gesundheitswesen vor: „Die gesamte Bevölkerung wird durch ein umfassendes System medizinischer Behandlung und Gesundheitsdienste versorgt werden, […]  anstelle der begrenzten bestehenden medizinischen Leistungen, eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit der Gemeinschaft“[7].

Von großer Bedeutung waren die Abschnitte, die den Gesundheits- und Rehabilitationsdiensten gewidmet waren: „Ein umfassendes nationales Gesundheitswesen stellt sicher, dass allen Bürgerinnen und Bürgern die medizinische Behandlung zur Verfügung steht, die sie benötigen, in welcher Form auch immer, ob zu Hause oder in einer Einrichtung, ob beim Allgemeinmediziner, Facharzt oder Fachberater. Es stellt auch die Versorgung mit zahnärztlichen, augenärztlichen und chirurgischen Hilfsmitteln, Krankenpflege und Hebammenhilfe sowie die Rehabilitation nach Unfällen sicher“[8]. Der Plan beruhte auf einer engen Zusammenarbeit zwischen dem Staat und jedem Einzelnen und auf dem Engagement der gesamten Gemeinschaft, um die dringendsten Bedürfnisse zu lösen.

Diese Politik wurde von den Labor-Regierungen unter der Führung von Clement Attlee umgesetzt und umfasste Reformen des öffentlichen Gesundheitswesens, des Bildungswesens, des sozialen Wohnungsbaus sowie die Verstaatlichung einiger Schlüsselindustrien und Infrastrukturen auf der Grundlage eines universalistischen und demokratischen Wohlfahrtsstaates, der mit einer sozialistischen politischen Agenda in Einklang stand.

Der National Health Service Act von 1946 trat am 5. Juli 1948 in Kraft und schuf den National Health Service (NHS). Seine grundlegenden Merkmale waren die Finanzierung durch Steuern und sein universeller Geltungsbereich, während vor dem NHS nur 20 Millionen britische Bürger über ein Gesundheitsschutzsystem verfügten. Eine wichtige Rolle spielte der Gesundheitsminister Aneurin Bevan, ein führender Vertreter der Linken in der Labour-Partei, der argumentierte, dass „ein kostenloses Gesundheitswesen reiner Sozialismus ist und als solcher dem Hedonismus der kapitalistischen Gesellschaft entgegensteht“[9].

Der NHS wurde unter der Federführung des Gesundheitsministeriums mit drei Hauptabteilungen  –  Krankenhaus- und Facharztdienste; Hausarztdienste; Gesundheits- und Wohlfahrtsdienste der lokalen Behörden   –   mit einer dezentralisierten Struktur für das gesamte Land konzipiert. Bei seiner Gründung verfügte der NHS über 5.000 Ärzte, 125.000 Krankenschwestern und 480.000 Krankenhausbetten.

Es wurde ein massiver Kommunikationsaufwand betrieben, um zu erklären, wie der NHS funktionieren würde, wobei sich 97 % der Bürger für die Inanspruchnahme der Hausarztdienste entschieden. Die meisten Ärzte entschieden sich dafür, für den NHS zu arbeiten, behielten aber die Möglichkeit einer Privatpraxis. Auch vorübergehend im Vereinigten Königreich ansässigen Personen wurde ein kostenloser Versicherungsschutz gewährt[10].

Der NHS ist seither zu einem Modell für universelle öffentliche Gesundheitsdienste weltweit geworden, doch sollte man seine Verbindungen zu den weitreichenden Sozialreformen des Vereinigten Königreichs der Nachkriegszeit unter den Labour-Regierungen hervorheben, die neue Sozialdienste, die Bereitstellung von Sozialwohnungen in großem Umfang, ein System der Einkommenssicherung, verbesserte Renten und die Umsetzung der Agenda des oben erwähnten Beveridge-Reports mit einem Schutzsystem „von der Wiege bis zur Bahre“ umfassten.

Wie in der Einleitung erwähnt, beruhte der Erfolg der britischen Gesundheitsreform auf den Wurzeln der Sozialreformdebatten der Kriegszeit, auf dem weit verbreiteten Konsens  – insbesondere in der Arbeiter- und Mittelschicht  –  über die Verantwortung der Regierung gegenüber ihren Bürgerinnen und Bürgern in Fragen der sozialen Rechte, auf einer umfassenden Sichtweise des entstehenden Wohlfahrtsstaates und auf dem Erfolg der politischen Agenda der Labour-Partei für radikale Reformen.

3.2 Italien von der Verfassung bis zur Schaffung des nationalen Gesundheitsdienstes

In Italien war die Entwicklung eines universellen öffentlichen Gesundheitsdienstes, der über das allgemeine Steuersystem finanziert wird und allen Bürgern zur Verfügung steht, das Ergebnis eines langen Prozesses, der mit den grundlegenden Veränderungen des Landes einherging. Die Anfänge liegen in der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg, im antifaschistischen Widerstand und in der Ausarbeitung von Artikel 32 der italienischen Verfassung, der eine neue, erweiterte Definition des Rechts auf Gesundheit einführte.

Im Sommer 1945 setzte das Nationale Befreiungskomitee  –  das den italienischen Widerstand angeführt hatte  –  in der Region Venetien einen Gesundheitsrat ein, der den ersten Vorschlag für eine Reform des italienischen Gesundheitssystems ausarbeitete. Der Hauptautor war Augusto Giovanardi, Professor für Hygiene an der Universität von Padua. In dem Projekt wurde das bestehende System aufgrund einer fehlenden einheitlichen Gesundheitsbehörde und der inakzeptablen territorialen Unterschiede bei den Leistungen, insbesondere zwischen Stadt und Land, kritisiert. Der Vorschlag sah eine radikale Reform der Gesundheits- und Sozialsysteme vor, die auf einer dezentralen Struktur beruhen sollte. In vielerlei Hinsicht war es eine Vorwegnahme dessen, was dreißig Jahre später mit dem Servizio Sanitario Nazionale, dem italienischen NHS entstand[11].

Im Sommer 1946 begannen die Arbeiten zur Vorbereitung der neuen italienischen Verfassung, die 1948 eingeführt wurde. In Artikel 32 heißt es: „Die Republik schützt die Gesundheit als Grundrecht des Einzelnen und als kollektives Interesse, und gewährleistet die unentgeltliche medizinische Versorgung für alle bedürftigen Personen. Niemand kann gezwungen werden, sich einer bestimmten medizinischen Behandlung zu unterziehen, es sei denn, diese ist gesetzlich vorgeschrieben. Das Gesetz darf auf keinen Fall gegen die Grenzen verstoßen, die sich aus der Achtung der Menschenwürde ergeben“. In der Verfassung erscheint die Gesundheit als einziges „grundlegendes“ soziales Recht[12], als Voraussetzung für die volle Entfaltung der menschlichen Person[13].

Das Recht auf Gesundheit wird in seiner individuellen und sozialen Dimension als die psycho-physische Integrität des Menschen definiert, die nicht als bloße Abwesenheit von Krankheit verstanden wird, sondern als „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“, wobei die Definition der WHO aus dem Jahr 1946 übernommen wurde.

Als Grundrecht des Einzelnen gilt das Recht auf Gesundheit für jeden, und die Republik muss alle Möglichkeiten zur Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten bereitstellen. Artikel 32 garantiert die „unentgeltliche Betreuung von bedürftigen Personen“, d. h. von Personen, die über keine wirtschaftlichen Mittel verfügen und eines besonderen Schutzes bedürfen.“ Es gibt ein öffentliches Engagement für die Entwicklung einer universellen Gesundheitsversorgung und die Bekräftigung des Grundsatzes der weitgehenden Gleichheit mit der Forderung, dass die Armen kostenlos versorgt werden müssen. Das Recht auf Gesundheit umfasst präventive, kurative und rehabilitative Gesundheitsversorgung sowie Krankenhausaufenthalte. Ein weiterer Aspekt, der sich vor allem in den 1960er und 1970er Jahren herauskristallisierte, ist die Verbindung zwischen dem verfassungsrechtlichen Schutz der Gesundheit und der Umweltqualität, d. h. dem Recht auf eine gesunde Umwelt.

Kurz gesagt, der Blick auf die Gesundheit in Artikel 32 der italienischen Verfassung verbindet die Rechte des Einzelnen mit dem Interesse der Gemeinschaft. Die Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit erfordert politische Entscheidungen, die die gesamte Bevölkerung einbeziehen sowie Veränderungen des Charakters der Demokratie und der sozialen und wirtschaftlichen Strukturen des Landes. Diese Perspektive eröffnete eine neue Beziehung zu Umwelt und Gesundheit am Arbeitsplatz, bei der Prävention und Partizipation zu entscheidenden Faktoren wurden.

Dieser Ansatz führt zu einer Neuordnung der Machtverhältnisse zwischen Bürgern und Institutionen; es findet eine Verlagerung von der individuellen Beziehung zwischen Patient und Gesundheitsdienstleister hin zu einer Sichtweise der kollektiven Gesundheit statt, die in Gemeinschaften und am Arbeitsplatz verankert sein muss. Auf diesem Weg wurden neue Akteure mobilisiert, die die Produktionsbedingungen am Arbeitsplatz und die Formen der sozialen Reproduktion in Städten und Familien als Teil eines umfassenderen Prozesses zur Demokratisierung der Gesellschaft in Frage stellten.

In Italien dauerte es dreißig Jahre, bis der Verfassungsgrundsatz in die Praxis umgesetzt werden konnte, und zwar mit der Schaffung des Nationalen Gesundheitsdienstes (Servizio Sanitario Nazionale, SSN), der 1978 eine radikale Reform einleitete (Gesetz Nr. 833 von 1978). Eine Schlüsselrolle spielten die linken Parteien (die kommunistische und die sozialistische Partei), einige sozialkatholische Gruppen, die linke Gewerkschaft (CGIL) und die sozialen Bewegungen, darunter die Studentenbewegung, die Frauenbewegung, die radikalen Gruppen in der Psychiatrie und der Medizin, die in den 1970er Jahren besonders stark waren.

In diesem Zeitraum wurden wichtige Erfahrungen und regionale Experimente durchgeführt, neue Praktiken der Auseinandersetzung in den Städten und an den Arbeitsplätzen entwickelt und es kam zu einer radikalen Sichtweise der sozialen Funktion der Medizin. Als Antwort auf die Forderung nach kollektiven Dienstleistungen entstand auch das Konzept der territorialen Sozialdienste, die von öffentlichen Einrichtungen für alle bereitgestellt werden und im Gegensatz zur italienischen Tradition der berufsbezogenen, versicherungsbasierten Wohlfahrt stehen. All diese Erfahrungen waren entscheidend für die Gestaltung der Gesundheitsreform von 1978.

Mit der Schaffung des SSN im Jahr 1978 kamen die Forderungen nach politischem Wandel und Demokratisierung zum Ausdruck, die sich aus den sozialen Konflikten der späten 1960er und 1970er Jahre ergaben. Ein starker Druck von unten forderte das medizinische und gesundheitspolitische Establishment heraus, führte partizipative Praktiken in der Gesundheitsversorgung ein und war Teil eines weitreichenden intellektuellen Ferments. Man kann also von einem „politischen“ Ursprung der universalistischen, öffentlichen und dezentralisierten Struktur des SSN sprechen, die durch eine Vision der Gesundheit als soziales und politisches Thema, durch einen integrierten Ansatz für soziale und gesundheitliche Belange, durch die zentrale Bedeutung des präventiven und epidemiologischen Ansatzes, durch eine dezentrale territoriale Organisation und durch die Beachtung der Verbindungen zu Arbeitsbedingungen und Umweltschutz gekennzeichnet war. Auf diesen Weg hatten wichtige Persönlichkeiten einen großen Einfluss, darunter insbesondere Giovanni Berlinguer[14], Giulio Macaccaro[15], Laura Conti[16], Ivar Oddone[17], Franco Basaglia[18]. Sie überdachten und erneuerten das medizinisch-gesundheitliche System und die Beziehungen zwischen Medizin, Gesellschaft und Politik. Sie stellten eine wichtige Verbindung zwischen medizinischen Einrichtungen, Universitäten, politischen Kräften und Gewerkschaften her und waren entscheidend für die Entstehung des SSN[19].

Sie hatten unterschiedliche Rollen und Zuständigkeiten, teilten aber eine Vorstellung von Gesundheit als soziales und politisches Thema, das in den Kontext der sozialen Folgen des fortgeschrittenen Kapitalismus gestellt wird. Ihre integrierte Vorstellung von Gesundheit, die mit der Gemeinschaft und dem Territorium verbunden ist, war für die  Gestaltung der Merkmale der italienischen SSN von großer Bedeutung.

Trotz der langen Verzögerung war die Gründung der italienischen SSN vor allem ein politischer Sieg der fortschrittlichen Kräfte, der das Ergebnis einer weitsichtigen „Bündnispolitik“ zwischen allen oben genannten Akteuren war[20].

Die Verabschiedung des Gesetzes zur Schaffung des SSN im Dezember 1978 erfolgte mit großer parlamentarischer Mehrheit und unter der Leitung von Tina Anselmi, einer fortschrittlichen Katholikin, die der Christdemokratischen Partei angehörte, im Widerstand aktiv gewesen war und als erste Frau das Amt der Gesundheitsministerin innehatte.

Zu den Schlüsselelementen der italienischen Reform gehören: ein universeller Gesundheitsschutz für alle, mit Leistungen, die vom Staat erbracht und durch allgemeine Steuern finanziert werden; eine territoriale Dezentralisierung der Gesundheitsdienste, die einheitliche Standards im ganzen Land gewährleistet; eine Konzentration auf die Präventivmedizin und den epidemiologischen Ansatz; die demokratische Beteiligung der politischen und sozialen Kräfte, der Gesundheitsexperten und der Bürger an der Festlegung der Politik und der Verwaltung der Dienste.

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die italienische Reform nach der WHO-Konferenz von Alma Ata (September 1978) verabschiedet wurde, auf der die medizinische Grundversorgung als wichtigstes Instrument zur Erreichung des 1977 von der Weltgesundheitsversammlung beschlossenen Ziels bezeichnet wurde: „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“. Dieses Ziel sollte durch die Entwicklung grundlegender Gesundheitsdienste auf der Basis der Grundsätze des allgemeinen Zugangs, der Gleichheit, der Teilnahme und der Prävention erreicht werden, wie es in der Erklärung von Alma Ata von 1978 heißt.

3.3 Brasilien, von der Rückkehr der Demokratie bis zum verfassungsmäßigen Recht auf Gesundheit

In Lateinamerika und insbesondere in Brasilien standen in den 1970er und 1980er Jahren die Kämpfe für Demokratie gegen die Militärdiktaturen im Zusammenhang mit der Forderung nach sozialen Rechten, einschließlich des Rechts auf Gesundheit, die als integraler Bestandteil eines einzigen Projekts der sozialen Emanzipation und der politischen Befreiung angesehen wurden.

In Brasilien entwickelte sich die Bewegung für das Recht auf Gesundheit und für ein öffentliches Gesundheitssystem auf der Grundlage der Sozialmedizin aus den neuen Beziehungen zwischen politischen Kräften, sozialen Mobilisierungen und Gesundheitsexperten; es entstanden Allianzen zwischen Arbeitnehmern, Hochschulforschern, Medizinern und Organisationen der Zivilgesellschaft.

Ein Schlüsselelement der brasilianischen Erfahrung war der Vorstoß in Richtung einer Politisierung des Gesundheitswesens, die als ein Schlüsselelement des Demokratisierungsprozesses angesehen wird. Die Kämpfe für die Demokratie waren daher eng mit denen für eine „Demokratie der Gesundheit“ verbunden. Das wichtigste Ergebnis war die Ausarbeitung einer Verfassung im Jahr 1988, die dem Recht auf Gesundheit, ihrem Schutz und ihrer Förderung sowie einer demokratischen, partizipativen und dezentralisierten Organisation des Gesundheitssystems („Sistema Único de Saúde“, SUS) besondere Aufmerksamkeit widmet. Im Mittelpunkt der Gesundheitspolitik nach der Diktatur standen die Themen Prävention, der epidemiologische Ansatz, die Berücksichtigung der sozialen und umweltbedingten Gesundheitsfaktoren, die kollektive Verantwortung und Beteiligung, das Prinzip der flächendeckenden Versorgung und der Kampf gegen die starken sozialen Ungleichheiten im Land.

Die Gesundheitspolitik wurde so zum Mittelpunkt von Prozessen, die auf die Durchsetzung einer demokratischen Ordnung auf der Grundlage der Prinzipien und Praktiken der sozialen Gerechtigkeit und Gleichheit abzielen, um die „Lebensqualität der Bevölkerung“ zu verbessern und Ungleichheiten abzubauen[21].

Die wichtigsten politischen Debatten über den Gesundheitszustand der brasilianischen Bevölkerung begannen Mitte der 1970er Jahre, in einem politischen und sozialen Kontext, der durch die autoritäre Herrschaft einer Militärdiktatur von 1964 bis 1985 geprägt war. In dieser kritischen Zeit entstanden die Gesundheitsbewegung und andere politische und soziale Bewegungen. Von besonderer Bedeutung war die Rolle der Frauen, die bereits seit Mitte der 1970er Jahre in mehreren brasilianischen Städten aktiv sind und ein neues Modell integrierter („ganzheitlicher“) öffentlicher Dienste für kollektive Gesundheits- und Sozialdienste fordern. Einen wichtigen Beitrag zur Verfolgung dieser Ziele leisteten die Grupo Temático Gênero e Saúde der Organisation Abrasco (brasilianischer Verband für kollektive Gesundheit, entstanden 1979 als Collective Health – Abrasco) und das 1983 gegründete Programa de assistência integral à saúde da mulher (PAISM)[22].

Während das bisherige gesundheitspolitische Paradigma zur Regelung der Population und zur Regulierung des Einzelnen diente, wurde die neue Sichtweise der „kollektiven Gesundheit“ in den Debatten über die Gesundheitspolitik Brasiliens wichtig[23].

Unter dem Druck der sozialen Bewegungen, die eine Gesundheitsreform forderten, berief die Militärregierung 1980 die VII. Nationale Gesundheitskonferenz ein, die sich mit der Ausweitung von Gesundheitsmaßnahmen durch Basisdienste unter dem Aspekt der primären Gesundheitsversorgung befasste. Die Konferenz stützte sich auf die Empfehlungen der Alma-Ata-Konferenz von 1978, bei der die medizinische Grundversorgung als eine der wichtigsten internationalen Empfehlungen für die Gesundheitspolitik festgelegt wurde. Auf der VIII. Nationalen Gesundheitskonferenz 1986 forderten Tausende von Teilnehmern aus Politik und Gesellschaft eine radikale Gesundheitsreform. „Demokratie ist Gesundheit“ war das zentrale Thema der Konferenz, die die Mobilisierung für eine Dezentralisierung des Gesundheitssystems und für die Umsetzung einer angemessenen Sozialpolitik betonte. Eine der Empfehlungen der VIII. Konferenz war die Einsetzung einer Nationalen Kommission für die Gesundheitsreform durch das Gesundheitsministerium, die an der Ausarbeitung der neuen brasilianischen Bundesverfassung mitwirken und sich mit Gesundheitsfragen befassen sollte.

Nach umfangreichen Beratungen wurde 1988 die brasilianische Bundesverfassung verabschiedet. Der Abbau sozialer und regionaler Ungleichheiten, die Förderung des Gemeinwohls und der Aufbau einer solidarischen Gesellschaft ohne jede Form von Diskriminierung wurden zu Zielen des brasilianischen Staates. Diese Ziele relativieren den Blick auf die Rechte der Bürger und die Pflichten des Staates, auch im Bereich der Gesundheit[24].

In der Verfassung wird in den Abschnitten zur Gesundheit (Titolo VIII, Kapitel II, Abschnitt II, Artikel 196-200) die Auffassung bekräftigt, dass „die Gesundheit ein Recht aller und eine Pflicht des Staates“ ist, und führt das „Sistema Único de Saúde“ (Einheitliches Gesundheitssystem) ein, das zwei Jahre später durch das Allgemeine Gesundheitsgesetz (Nr. 8080/1990 und Nr. 8142/1990) geregelt wurde.[25] Mit diesen Gesetzen wurden die gesetzlichen Grundlagen für das Recht auf Gesundheit und die Organisation des Gesundheitssystems geschaffen. Die Gesundheit wurde zu einem grundlegenden Menschenrecht erklärt, das der Staat zu gewährleisten hat, indem er die notwendigen Voraussetzungen für seine volle Ausübung schafft. Die Resultate der Bemühungen um eine Gesundheitsreform waren in dieser Leistung deutlich sichtbar.

Die Aufgabe des Staates bei der Sicherstellung der Gesundheitsversorgung umfasste zum einen die Ausarbeitung und Durchführung von wirtschafts- und sozialpolitischen Maßnahmen zur Verringerung des Krankheitsrisikos und zum anderen die erforderlichen Maßnahmen zur Gewährleistung eines allgemeinen und gleichberechtigten Zugangs zu den Gesundheitsdiensten. Von großer Bedeutung war das Konzept der „Ganzheitlichkeit“, eine integrierte Sichtweise der Gesundheit, die im Zusammenhang mit den bestimmenden und bedingenden Faktoren gesehen wird, einschließlich Ernährung, Wohnung, sanitäre Einrichtungen, Umweltbedingungen, Arbeit, Einkommen, Bildung, Verkehr, Freizeit und Zugang zu wichtigen Gütern und Dienstleistungen.

Im „Einheitlichen Gesundheitssystem (Sistema Único de Saúde)“ ging die Strategie zur Gesundheitsförderung von einer Betrachtung der wesentlichen krankheitsverursachenden Faktoren aus, darunter Gewalt, Arbeitslosigkeit, Unterbeschäftigung, fehlende sanitäre Grundversorgung, unzureichende Wohnverhältnisse, erschwerter Zugang zu Bildung, Hunger, ungeordnete Urbanisierung, unzureichende Luft- und Wasserqualität. Die Gewährleistung eines angemessenen Gesundheitsstandards war somit Ausdruck einer neuen sozialen und wirtschaftlichen Organisation des Landes.

Die Organisation des „Einheitlichen Gesundheitssystems (Sistema Único de Saúde)“ basierte auf einem dezentralisierten Netz von Dienstleistungszentren, das einen universellen Zugang und eine flächendeckende Versorgung bietet und eine aktive soziale Beteiligung sowie eine integrierte Gesundheitsversorgung vorsieht. Eine Schlüsselrolle spielten ein weit gefasster Gesundheitsbegriff, die Notwendigkeit öffentlicher Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und die Bedeutung der sozialen Beteiligung an der Gestaltung des Gesundheitssystems und der Gesundheitspolitik. Der Ausdruck „Einheitliches Gesundheitssystem“ („Sistema Único de Saúde“) bedeutete, dass diese Grundsätze im gesamten Staatsgebiet unter der Verantwortung der drei autonomen Bereiche Bund, Länder und Gemeinden angewandt werden sollten.

Die starke soziale Dimension in der Gesundheitspolitik ermöglichte es Brasilien, über einen rein biomedizinischen Ansatz hinauszugehen, bei dem nur die Krankheitssymptome bekämpft werden.

Durch die Ermutigung der Bürger und Gemeinden zur Mitwirkung an der Gesundheitsfürsorge und den Mechanismen der sozialen Beteiligung kann das „Einheitliche Gesundheitssystem“ in Brasilien als ein wichtiger Bestandteil des institutionellen und politischen Wandels des Landes nach dem Ende der Diktatur angesehen werden. Der Schutz der Gesundheit wurde zu einem unumstößlichen sozialen Recht, das mit anderen Menschen- und Bürgerrechten verknüpft ist.

Die Schaffung eines integrativen Gesundheitssystems bedeutete für Brasilien eine breitere und tiefere Demokratisierung des Landes.

In diesem Prozess des politischen Wandels und der Gesundheitsreform spielten internationale Netzwerke wie „Alames“ (Lateinamerikanische Vereinigung für Sozialmedizin) und Cebes („Centro Brasileiro de Estudos de Saúde“) eine wesentliche Rolle[26]. Die Vernetzungsaktivitäten erstreckten sich auch auf Italien, wo – wie oben dargestellt – wichtige politische Veränderungen und Gesundheitsreformen erreicht wurden. Eine bedeutende Rolle spielte auch der italienische Politiker und Gesundheitsexperte Giovanni Berlinguer, der Ende der siebziger und in den achtziger Jahren zahlreiche Reisen nach Lateinamerika unternahm, an wissenschaftlichen und politischen Veranstaltungen teilnahm und soziale Organisationen und Regierungen bei der Umsetzung von Gesundheitsreformen fachlich und politisch unterstützte, indem er die in Italien gewonnenen Erkenntnisse weitergab[27]. Die Erfahrungen mit der italienischen Gesundheitsreform hatten Einfluss auf die Entwicklung der Gesundheitspolitik in verschiedenen lateinamerikanischen Ländern und wirkten sich sowohl auf die akademische Ausbildung als auch auf gesundheitspolitische Bewegungen aus.

In El Salvador beispielsweise wurden nach dem Ende des Guerillakriegs Ende der 1980er Jahre im Rahmen der Ausarbeitung von Friedensabkommen zwischen der revolutionären Front, die für die Demokratie kämpfte, und dem autoritären Regime, das das Land jahrzehntelang beherrscht hatte, auch Diskussionen über Gesundheitsreformen geführt, an denen Giovanni Berlinguer als Experte beteiligt war. In Brasilien nahm er in den 1980er Jahren als Experte für die öffentliche Gesundheit an mehreren „Nationalen Gesundheitskonferenzen“ teil.

3.4 Gesundheit in Post-Konflikt-Situationen

In der heutigen Welt hat sich die Gesundheit zu einem Schlüsselthema im Kontext des politischen Wandels nach Konflikten entwickelt, und zwar in einer Art und Weise, die durch die neue Art von bewaffneten Konflikten und durch die unterschiedlichen politischen Möglichkeiten der Staaten neu gestaltet wird[28]. Eine wachsende Anzahl von Veröffentlichungen befasst sich mit diesem Thema unter Berücksichtigung der folgenden Aspekte:

– Bei vielen Konflikten der Gegenwart handelt es sich um Bürgerkriege oder innerstaatliche bewaffnete Auseinandersetzungen; hier ist die Infragestellung der politischen Macht der nationalen Regierung ein zentrales Thema, das die Autorität der Regierung bei der politischen Entscheidungsfindung, einschließlich der Maßnahmen im Gesundheitsbereich, in Frage stellt.

– Internationale und globale gesundheitspolitische Institutionen, allen voran die WHO, spielen eine immer wichtigere Rolle bei der Festlegung von Prioritäten für Gesundheitsmaßnahmen auf nationaler Ebene, insbesondere im Falle von Pandemien und schweren Krankheiten, die für arme Länder typisch sind.

– Die Gesundheitspolitik hat eine größere internationale Dimension erlangt, wobei nichtstaatliche Akteure, die an der humanitären Hilfe und der Gesundheitsversorgung beteiligt sind, eine immer bedeutendere Rolle spielen; diese Entwicklungen können insbesondere bei gesundheitlichen Notfällen und beim Wiederaufbau von Gesundheitsdiensten wichtige neue Ressourcen einbringen, wenn die Bemühungen angemessen koordiniert werden; allerdings kann eine solche Ausweitung des Kreises von Akteuren neue Zwänge für die lokale Gesundheitspolitik mit sich bringen.

– Die Gesundheit des Einzelnen und die Gesundheit der Gemeinschaft sind in Post-Konflikt-Situationen zunehmend miteinander verbunden, da Kriege die körperliche und geistige Gesundheit beeinträchtigen, einschließlich bleibender Verletzungen und kollektiver Traumata[29].

3.5 Der Fall Rojava

Der interessanteste aktuelle Fall einer gesundheitspolitischen Agenda, die sich aus einer Post-Konflikt-Situation ergibt, ist der von Rojava, der Autonomen Verwaltung von Nord- und Ostsyrien (AANES), der autonomen Region unter der Kontrolle kurdischer Truppen und ihrer Verbündeten, die nach dem tragischen Bürgerkrieg in Syrien entstanden ist und noch immer durch das Assad-Regime, die türkische Invasion und den islamischen Fundamentalismus bedroht wird.

Das politische Projekt von Rojava basiert auf einer demokratischen, konföderalistischen Vision, die den Aufbau demokratischer Selbstverwaltungsinstitutionen, die Annahme einer fortschrittlichen Rechtscharta („Charta des Sozialvertrags“)[30], und eine starke Rolle der Frauen in den Bereichen Verteidigung und Politik vorsieht.

Ziel dieses wichtigen demokratischen Experiments ist es, eine Gesellschaft zu schaffen, die auf Demokratie, ökologischen Grundsätzen, Gleichstellung der Geschlechter und Beteiligung der Gemeinschaft beruht und sich von nationalistischen Ideologien und dem kapitalistischen Modell entfernt[31].

Rojava hatte keinen formalen Staat, war militärischen Bedrohungen aus verschiedenen Richtungen ausgesetzt, verfügte über geringe wirtschaftliche Ressourcen, erlitt große Kriegszerstörungen und musste mit einer großen Anzahl an Flüchtlingen zurechtkommen. All dies stellt eine große Herausforderung für die Bewältigung der gesundheitlichen Bedürfnisse dar. Die in Rojava entwickelte politische Reaktion stützt sich auf das starke politische Bewusstsein der Gemeinschaften, auf eine umfassende Mobilisierung der Gesellschaft, auf Bottom-up-Vereinbarungen in den Bereichen Gesundheit und soziale Unterstützung sowie auf internationale Solidarität und Hilfe von wichtigen Akteuren.

Die wichtigsten gesundheitspolitischen Fragen im Fall von Rojava sind die folgenden.

1. In politischer Hinsicht wird Gesundheit als stark in der Gesellschaft verwurzelt angesehen, wobei umfassende Politisierungsprozesse der Bevölkerung in diesem Bereich gefördert werden. Ein Arzt, der Mitglied eines Gesundheitsrats in Rojava ist, wies darauf hin, dass Gesundheitsprobleme mit den allgemeinen Perspektiven des gesellschaftlichen Lebens zusammenhängen und daher die Bevölkerung in eine integrierte Vision von Gesundheit, Naturschutz und politischem Aktivismus einbezogen werden muss.[32] Diese Bereiche sind untrennbar miteinander verbunden, und zwar im Rahmen eines umfassenden Überdenkens der individuellen Lebensbedingungen und des Systems, in dem Individuum und Gemeinschaft zusammenwirken.Dilar Dirik, Aktivistin der kurdischen Frauenbewegung, erklärt, dass „die Politisierung der Gesellschaft und der Zusammenhang zwischen der individuellen Gesundheit und der Gesundheit der Gesellschaft und der Umwelt von grundlegender Bedeutung für die Gesundheitsphilosophie von Rojava sind“[33].

Die in Rojava geförderte Vision für Pflege und Gesundheit ist die der Selbstbestimmung und der gegenseitigen Solidarität, Elemente, die für die gesamte politische Organisation der Gesellschaft von Bedeutung sind. In den Bemühungen um einen demokratischen Wiederaufbau werden Maßnahmen zur Bereitstellung von sozialer Betreuung und individueller Gesundheit zu entscheidenden Elementen eines „guten Lebens“[34]. Bei diesem Ansatz ist Gesundheit nicht mehr eine Frage der Krankheit, sondern wird Teil der Qualität des sozialen Lebens, was neue politische Maßnahmen und soziale Praktiken erfordert.

2. Was die Regierungsführung betrifft, so ist das Hauptmerkmal die Entwicklung der Selbstverwaltung der Gemeinden in den Bereichen Gesundheit, soziale Dienste, Bildung und Umwelt. Dies hat die Gemeinden gestärkt und die Beteiligung und Flexibilität bei der Bewältigung wichtiger lokaler Gesundheitsbedürfnisse gefördert.

3. Was die spezifischen Gesundheitsprobleme betrifft, so wurden große Anstrengungen unternommen, um Kriegsverletzte und zivile Opfer zu versorgen, die medizinische Grundversorgung sicherzustellen, die territoriale Medizin zu entwickeln und das Gesundheitsbewusstsein von Militär und Zivilbevölkerung zu stärken. Es wurden „Unterkünfte für Verwundete“ gebaut, in denen sich die Verletzten physisch und psychisch erholen konnten und deren Wiedereingliederung in die Gesellschaft organisiert wurde.

4. Bei den sozialen Akteuren spielten Frauen eine Schlüsselrolle, da sie Programme zur Gesundheitserziehung organisierten, örtliche Gesundheitsdienste leiteten und sich um die Pflege und soziale Wiedereingliederung kümmerten. Diese Aktivitäten sind Teil der breiteren Rolle der kurdischen Frauenbewegung in allen Bereichen, von der militärischen Verteidigung bis zu wirtschaftlichen Aktivitäten, von der Bildung bis zum Gesundheits- und Umweltschutz. Die Rolle der Frauen wird zu einem Schlüsselfaktor beim Wiederaufbau von Rojava, der sich auf die Friedenskonsolidierung, die demokratische Beteiligung und die Veränderung der Geschlechterbeziehungen auswirkt.

5. Für die Akteure im Gesundheitswesen hat die Erfahrung in Rojava zu wichtigen neuen Regelungen geführt. Eine Schlüsselrolle spielte der Kurdische Rote Halbmond, eine unabhängige Nichtregierungs- und gemeinnützige Organisation, die 2012 im Einvernehmen mit der Autonomen Verwaltung von Nord- und Ostsyrien gegründet wurde. Ihr Ziel ist es, den lebensrettenden Gesundheitsbedarf der vom Konflikt im Nordosten Syriens betroffenen Menschen zu decken. Der Kurdische Rote Halbmond ist der wichtigste lokale Akteur, der als unabhängige humanitäre Organisation, die nach humanitären Grundsätzen, neutral und ohne Diskriminierung arbeitet, Gesundheitsdienste anbietet.

Es haben sich neue Formen der Zusammenarbeit mit internationalen Gebern, internationalen Organisationen, vor Ort tätigen NRO und den lokalen Politikgestaltungs- und Dienstleistungssystemen entwickelt. Ein wichtiges Beispiel ist die Zusammenarbeit zwischen dem kurdischen Roten Halbmond und der italienischen NRO „Un Ponte per“, einer internationalen Solidaritätsvereinigung, die in den Bereichen humanitäre Hilfe, Verteilung von Medikamenten, Programme zur medizinischen Grundversorgung, Bau von medizinischen Einrichtungen, Schutz von Frauen und Kindern und Wiederaufbau des Gesundheitssystems nach bewaffneten Konflikten tätig ist. Beide Organisationen sind in Rojava tätig, wo sie das Recht auf Gesundheit umsetzen und ein umfassendes Modell der primären Gesundheitsversorgung entwickeln. Dabei verfolgen sie einen partizipativen Ansatz, der Einzelne und Gemeinschaften befähigt, Selbstbestimmung und gleichberechtigten Zugang zu Gesundheit zu erreichen[35].

Die Kombination dieser Entwicklungen in Rojava bietet ein sehr interessantes Bild für eine Wiederbelebung der Gesundheitspolitik im Rahmen des politischen und sozialen Wandels in Post-Konflikt-Ländern.

4. Neue Perspektiven für Gesundheit und politischen Wandel

Von den Erfahrungen nach dem 2. Weltkrieg im Vereinigten Königreich und in Italien über die Zeit nach der Diktatur in Brasilien in den 80er Jahren bis hin zum aktuellen Fall von Rojava zeigt sich eine bemerkenswerte Kontinuität in der Bedeutung der Gesundheitssysteme als Schlüsselelement des tiefgreifenden politischen Wandels in all diesen Ländern, als Schlüsselelement für die Durchsetzung sozialer Rechte, für die Fähigkeit, wichtige gesundheitliche und soziale Bedürfnisse zu befriedigen, für den Demokratisierungsprozess und die Stärkung der subalternen Klassen und Frauen.

Der konzeptionelle Ansatz und die oben untersuchten Fallstudien zeigen die Relevanz der Gesundheit als Schlüsselfrage in Prozessen des politischen Wandels. Welche Lehren lassen sich diesbezüglich für politisches Handeln in Post-Konflikt-Gesellschaften ziehen?

1. Ein „Sozialpakt“ für die Gesundheit scheint in Zeiten des Ausbaus der Demokratie und der Beendigung bewaffneter Konflikte, in denen die Gesellschaften ihre Werte und kollektiven Prioritäten neu bewerten müssen, eine wichtige Komponente zu sein. Die Bedeutung der Gesundheit als soziales Recht und als Voraussetzung für individuelles und soziales Wohlergehen schafft den Raum für eine politische Vision und politische Handlungen, die den Wandel der Gesellschaft mit gesunden Lebensbedingungen verbinden.

2. Maßnahmen zum Schutz und zur Förderung der Gesundheit können in den Aktionen fortschrittlicher politischer Kräfte und Regierungen eine hohe Priorität und Sichtbarkeit erhalten und zeigen, dass ein echter Wandel möglich ist, dass die Lebensbedingungen verbessert werden können und dass auf dieser Grundlage ein breiterer gesellschaftlicher Konsens und politische Allianzen entwickelt werden können.

3. In Post-Konflikt-Gesellschaften gibt es unmittelbare, spezifische Gesundheitsbedürfnisse, die von Regierungen, politischen Gruppierungen und der Zivilgesellschaft erfüllt werden müssen. Maßnahmen in diesen Bereichen schaffen Möglichkeiten für eine „Politisierung“ der Anforderungen im Gesundheitswesen, die im Rahmen umfassenderer Agenden für die Gesundheitsreform, die auch mit dem Ausbau der Wohlfahrtssysteme verbunden sind, formuliert werden können.

4. Die Gesundheitspolitik muss in allen Ländern erneuert werden. Die neoliberale Politik hat Kürzungen und Privatisierungen eingeführt, die zu größeren gesundheitlichen und sozialen Ungleichheiten führen. Die Anerkennung und Befriedigung alter und neuer Gesundheitsbedürfnisse und der Wiederaufbau geeigneter öffentlicher Gesundheitssysteme erfordert ein Überdenken der öffentlichen Politik, der Wohlfahrtssysteme, der partizipativen Praktiken und der Solidaritätsinitiativen mit einem globalen Ansatz für die Gesundheit. Es bedarf einer kollektiven Anstrengung und Sichtweise, um politische Projekte zu entwickeln, die die Gesundheit in den Mittelpunkt einer besseren Gesellschaft stellen, die auf Frieden, sozialer Gerechtigkeit, Gleichheit und Freiheit beruht.

Chiara Giorgi Universität La Sapienza in Rom

[1] Satzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Basisdokumenten, 49. Ausgabe, WHO, 2020; M. Cueto, T. Brown und E. Fee, The World Health Organization. Eine Geschichte, Cambridge, 2019; N. Dentico. E. Missoni, Geopolitica della salute (Geopolitik der Gesundheit). Covid-19, OMS e la sfida pandemica (Covid-19, WHO und die Herausforderung der Pandemie), Soveria-Mannelli, 2021.

[2] W. Beveridge, Sozialversicherung und verbundene Dienstleistungen, London, 1942, S. 171.

[3] P. Rosanvallon, La società dell’uguaglianza (Die Gesellschaft der Gleichheit), Rom, 2013, S. 202.

[4] P. Costa, Civitas. Storia della cittadinanza in Europa (Geschichte der Staatsbürgerschaft in Europa). L’età dei totalitarismi e della democrazia (Das Zeitalter des Totalitarismus und der Demokratie), Bd. 4., Roma-Bari, 2001, S. 430.

[5] W. Beveridge, Social, cit., S. 6.

[6] Ivi, pp. 7 ff.

[7] Ivi, pp. 173, 183.

[8] Ivi, S. 158.

[9] A. Bevan, Il socialismo e la crisi internazionale (Der Sozialismus und die internationale Krise), Turin, 1952, S. 96 (Anstelle von Fear, London, 1952).

[10] G. Rivett, Von der Wiege bis zur Bahre. Fünfzig Jahre NHS, London, 1988; C. Webster, National Health Service. Eine politische Geschichte, Oxford, 2002; S. Cohen, The NHS. Großbritanniens nationaler Gesundheitsdienst, 1948-2020, Oxford, 2020.

[11] Im Herbst 1946 fand in Florenz die erste Konferenz der Nachkriegszeit für italienische  Gesundheitshygieniker statt, an der über 230 Mitglieder, darunter Ärzte und Vertreter von Gesundheitseinrichtungen, teilnahmen. Hier erläuterte Giovanardi den Vorschlag des Gesundheitsrats, der „einen Abriss […] des gegenwärtigen Systems“ forderte und eine stärkere finanzielle Intervention des Staates in die Gesundheitsversorgung vorschlug, die über allgemeine Steuereinnahmen erfolgen sollte, wobei er sich ausdrücklich auf den Beveridge-Report in Großbritannien bezog (siehe Kongress für italienische  Gesundheitshygieniker, Florenz, 10. bis 13. Oktober 1946, Rom, 1947; A. Giovanardi, Riforma dell’ordinamento sanitario (Reform des Gesundheitswesens), in, „Notiziario dell’Amministrazione Sanitaria“ („Newsletter des Gesundheitsministeriums“), Nr. 8, 1947).

[12] Siehe M. Luciani, Il diritto costituzionale alla salute, in „Diritto e società“ (Das verfassungsmäßige Recht auf Gesundheit, in „Recht und Gesellschaft“), Nr. 2, 1980, pp. 770 ff.

[13] C. Tripodina, Articolo 32, in Commentario breve alla Costituzione (Artikel 32, in Kurzkommentar zur Verfassung), Padova, 2008.

[14] Giovanni Berlinguer war ein Universitätsprofessor und Politiker, Bruder von Enrico Berlinguer, dem Vorsitzenden der Kommunistischen Partei Italiens. Zu seinen Werken gehören La Salute nelle fabriche (Gesundheit im Betrieb), Bari, 1969; Psichiatria e potere (Psychiatrie und Leistung), Roma, 1969; Medicina e politica (Medizin und Politik), Bari, 1973; Malaria urbana. Patologia delle metropoli (Malaria in Städten. Pathologie der Großstädte), Mailand, 1976; Una riforma per la salute. Iter e obiettivi del Servizio sanitario nazionale (Eine Gesundheitsreform für alle. Hintergrund und Ziele des Nationalen Gesundheitsdienstes), Bari, 1979; Gli anni difficili della riforma sanitaria (Die schwierigen Jahre der Gesundheitsreform), Bari, 1982; Etica della salute (Ethik im Gesundheitswesen), Mailand, 1994; La salute tra scienza e politica (Gesundheit zwischen Wissenschaft und Politik). Werke (1984-2011), Rom, 2016; siehe auch F. Rufo (ed), La Salute è un diritto (Gesundheit ist ein Grundrecht). Giovanni Berlinguer e le riforme del 1978 (Giovanni Berlinguer und die Reformen von 1978), Rom, 2020.

[15] Giulio Macaccaro war Partisan, Professor für Medizinische Statistik und Biometrie, 1976 Gründer der Vereinigung „Medicina democratica, movimento di lotta per la salute“. Siehe G.A. Maccacaro, Per una medicina da rinnovare (Für eine zu erneuernde Medizin). Werke 1966-1976, Mailand, 1979.

[16] Laura Conti war Partisanin, Ärztin und Politikerin und wurde später eine der Begründerinnen des italienischen Umweltschutzes; zu ihren Werken gehörten unter anderem Che cos’è l’ecologia (Was Ist Ökologie).    Capitale, lavoro e ambiente (Kapital, Arbeit und Umwelt), Mailand 1977.

[17] Ivar Oddone war Partisan, Arzt, Professor für Arbeitspsychologie und wurde der wichtigste Experte für Arbeitsmedizin in Italien.

[18] Franco Basaglia war der größte Innovator im Bereich der psychiatrischen Gesundheitsversorgung, Gründer der „Psichatria Democratica“ im Jahr 1973; sein Name ist mit dem Basaglia-Gesetz (Nr. 180 von 1978) zur Reform der Psychiatrie verbunden, das zur Schließung der Anstalten in Italien führte. Siehe F. Basaglia, L’istituzione negata (Die negierte Institution). Rapporto da un ospedale psichiatrico (Bericht aus einer psychiatrischen Klinik), Turin, 1968; J. Foot, Der Mann, der die Irrenanstalten schloss. Franco Basaglia und die Revolution in der mentalen Gesundheitsversorgung, London, 2015.

[19] Siehe C. Giorgi, I. Pavan,  Le lotte per la salute in Italia e le premesse della riforma sanitaria (Das Ringen um die Gesundheit in Italien und die Voraussetzungen für die Gesundheitsreform). Partiti, sindacati, movimenti, percorsi biografici (Parteien, Gewerkschaften, Bewegungen, biographische Wege) (1958-1978), in „Studi storici“, 2, 2019, pp. 417-455;   Storia dello Stato sociale in Italia (Geschichte des Wohlfahrtsstaates in Italien), Bologna, 2021.

[20] Siehe C. Giorgi, La sanità da riscoprire  (Wiederentdeckung des Gesundheitswesens). Le radici politiche del Servizio Sanitario Nazionale (Die politischen Wurzeln des Nationalen Gesundheitsdienstes)  in A. Mastrandrea, D. Zola (eds),              L’epidemia che ferma il mondo (Die Epidemie, die die Welt zum Stillstand bringt). Economia e società al tempo del coronavirus (Wirtschaft und Gesellschaft im Zeitalter des Coronavirus), Rom, 2020, https://sbilanciamoci.info/lepidemia-che-ferma-il-mondolebook-di-sbilanciamoci/; La traiettoria di una sanità pubblica e universale  (Die Entwicklung der öffentlichen und universellen Gesundheitsversorgung), „Antivirus. Dialoghi oltre la quarantana“ („Antivirus. Dialoge jenseits der Quarantäne“), 10. April, http://lantivirus.org/la-salute-in-tempi-di-emergenza-e-in-tempi-di-normalita/.

[21] S. Fleury, A.M. Ouverney, Gesundheitspolitik. Eine Sozialpolitik, in L. Giovanella, S. Escorel, L.V.C. Lobato, J.C. Noronha, A.I. de Carvalho (eds), Politische Maßnahmen und Systeme der Gesundheitsversorgung in Brasilien, Rio de Janeiro, 2008.

[22] PAISM wurde 1983 dank der Zusammenarbeit zwischen der Frauenbewegung, Gesundheitsexperten und Beamten des Gesundheitsministeriums ins Leben gerufen. Ihr Ziel ist die Durchführung von Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit von Frauen, die nicht nur in Bezug auf ihre reproduktiven Funktionen, sondern auch in Bezug auf ihre Integrität und in allen Phasen ihres Lebens betrachtet werden. PAISM wurde aus der Notwendigkeit heraus geboren, die institutionelle Lücke im Bereich der Gesundheitsversorgung von Frauen im breiteren Kontext des Demokratisierungsprozesses der brasilianischen Gesellschaft zu schließen. Siehe V. Ribeiro Corossacz, Il corpo della nazione (Der Staatsorganismus), Rom, 2004.

[23] Siehe A. Cohn, Caminhos da reforma sanitária (Wege der Gesundheitsreform), Lua Nova: Zeitschrift für Kultur und Politik, Nr. 19, 1989, pp. 123 ff; A.C. Laurell, Soziale Analyse der kollektiven Gesundheit in Lateinamerika, in „Social Science & Medicine“, Nr. 28, 1989, pp. 1183 ff; J.S. Paim, Almeida Filho, N., Kollektive Gesundheit: eine „neue öffentliche Gesundheit“ oder ein für neue Paradigmen offener Bereich?, in „Revista de Saúde Pública“, Nr. 32, 1998, pp. 299 ff; C.F. Guimarães, O Coletivo na Saúde, Porto Alegre, 2016; C. Bodini, Movimenti sociali e salute: una ricerca-azione partecipata (Soziale Bewegungen und Gesundheit: eine partizipative Aktionsforschung), Dissertation in allgemeinen medizinischen Wissenschaften und Dienstleistungswissenschaften, Universität Bologna, Zyklus XXX, 2018.

[24] Verfassung der Föderativen Republik Brasilien, Bundessenat (Senado Federal do Brasil), Brasilien, 1988; Gesundheitsministerium (Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde) Gesundheitsstrategien. Metodologia de Formulação, Gesundheitsministerium, Brasilien, 1998.

[25] Gesundheitsministerium, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, SUS von A bis Z: Gewährleistung der Gesundheit in den Gemeinden, Brasilien, 2005; Gesundheitsministerium, Política Nacional de Promoção da Saúde, 3. Ausgabe, Brasilien, 2010.

[26] S. Fleury (ed.), Gesundheit und Demokratie: der Kampf Cebes, São Paulo, Lemos Editorial, 1997; Ead., Dual, Universal oder Plural? Gesundheitsmodelle und -fragen in Lateinamerika: Chile, Brasilien und Kolumbien, in C. Molina, J. Del Arco (Eds.), Gesundheitsdienste in Lateinamerika und Asien, Washington, D.C, 2001.

[27] V. Garrafa, C. Cornelli, Berlinguer e la politicizzazione dell’agenda bioetica internazionale (Berlinger und die Politisierung der internationalen Bioethik-Agenda), in „Bioetica“, Nr. 4, 2015; G. Berlinguer, S.F. Teixeira, G.W.S. Campos, Reforma sanitaria (Gesundheitsreform). Italien und Brasilien, Sao Paulo, 1988.

[28] S. Rutherford, S. Saleh, Wiederaufbau der Gesundheit nach Konflikten: Fallstudien, Überlegungen und ein überarbeitetes Rahmenwerk, „Gesundheitspolitik und Planung“, 2019, Nr. 3. Der Schwerpunkt dieser Analyse liegt auf den Fällen Kambodscha, Afghanistan und Mosambik.

[29] C. Siriwardhana, K. Wickramage, Konflikt, Zwangsvertreibung und Gesundheit in Sri Lanka: ein Überblick über die Forschungslandschaft, „Konflikte und Gesundheit“, 2014.

[30] Wie kann die Charta des Sozialvertrags (Art. 30) bekräftigt werden: Alle Menschen haben das Recht 1. auf persönliche Sicherheit in einer friedlichen und stabilen Gesellschaft; 2. auf unentgeltliche und obligatorische Grund- und Sekundarschulbildung; 3. auf Arbeit, soziale Sicherheit, Gesundheit, angemessenen Wohnraum; 4. auf den Schutz der Mutterschaft und die Betreuung von Müttern und Kindern; 5. auf angemessene Gesundheits- und Sozialfürsorge für Behinderte, ältere Menschen und Menschen mit besonderen Bedürfnissen. Siehe http://peaceinkurdistancampaign.com/resources/rojava/charter-of-the-social-contract/.

[31] M. Knapp, A. Flach, E. Ayboga, Revolution in Rojava. Demokratische Autonomie und Frauenbefreiung in Syrisch-Kurdistan, London, 2016; K. Tatort, Demokratische Autonomie in Nordkurdistan. Die Ratsbewegung, Geschlechterbefreiung und Ökologie in der Praxis, Norwegen, 2013; E. Aretaios, Die Revolution von Rojava, https://www.opendemocracy.net/en/north-africa-west-asia/rojava-revolution/.

[32] AA.VV. Rojava, una democrazia senza Stato (Rojava, eine Demokratie ohne Staat), Mailand, 2017, S. 176.

[33] Ivi, S. 177.

[34] Siehe Rojava Informationscenter, Standing Alone: Medizinische, politische und soziale Strategien zur Unterstützung von Kriegsverwundeten in NES, März 2021.

[35] Un Ponte per, Gesundheitsstrategie Nordostsyrien 2021, Arbeitspapier, Januar 2021. Ich danke Luca Magno von „Un Ponte“ für die Informationen, Materialien und Einblicke, die er zur Verfügung gestellt hat.